La boca. Una articulación con mucho trabajo...

Conocemos la boca como el orificio de entrada del sistema digestivo o uno de sus extremos y le atribuímos funciones tan importantes y vitales como la alimentación, la respiración y la comunicación. Se trata pues de una parte bastante relevante de nuestro cuerpo con aspectos tanto vitales como emocionales/sociales y una carga de trabajo extraordinariamente elevada. Técnicamente se encuentra formando parte de lo que se llama la "esfera estomatognática" (palabreja que no es necesario recordar). 

En conjunto podemos decir que las funciones que se han mencionado son posibles gracias, entre otras cosas, a la buena biomecánica del complejo temporo-mandibular (la articulación de la mandíbula). Se trata de un conjunto formado por las articulaciones temporo-mandibulares, la unión dento-dentaria (dientes de arriba encajando con dientes de abajo) y toda la flota de partes blandas que se encargan de mover estas articulaciones y protegerlas de un exceso de movilidad (músculos, ligamentos y meniscos). Todo ello bajo el control de "la chispa", es decir, el nervio. En este caso el más significativo es el N. Trigémino (que recoge la sensibilidad de toda la región y transmite también la información efectora de los músculos).

Tras este breve repaso anatómico, es probable que nos demos cuenta de que decir "buenos días!" a nuestro vecino en el ascensor cada mañana o comernos el pincho de tortilla al salir del trabajo, tiene mucha más miga de lo que pensábamos.

Es importante saber que, como complejo articular y musculo-esquelético, se trata de una región expuesta a la misma problemática que cualquier otra parte de nuestro cuerpo y que su autocuidado no debe quedar reducido solo a la higiene diaria de los dientes, sobre todo ante la presencia de síntomas que nos  indiquen que algo puede estar fallando.

La medicina ha acuñado la problemática relacionada con la "esfera estomatognática" bajo el término "Desórdenes temporo-mandibulares" (DTM).  Se trata de una entidad patológica que abarca múltiples disfunciones relacionadas con esta región. En cualquier caso, se describen tres síntomas básicos que pueden estar en concordancia con un DTM: Dolor en la zona de la articulación temporo-mandibular (delante de la oreja), limitación a la apertura de la boca (con o sin dolor) y crujidos o chasquidos articulares al abrir o cerrar la boca.

Debemos añadir, sin embargo, que la mandíbula está en íntima relación con la columna cervical alta y con la región escapular (zona de los hombros), de manera que puede existir relación de reciprocidad entre estas estructuras. De este modo deberemos hablar también de otros síntomas (no sabemos si huevo o gallina) asociados a los antes mencionados. Éstos son: cefaleas, dolor cervical con o sin limitación de movilidad e incluso dolor hacia los hombros y brazos.

También se considera a la mandíbula como un elemento clave en el conjunto de la postura (tanto estática como dinámica). De modo que se le atribuye una función de estabilidad y equilibrio. Su disfunción puede aumentar la propensión  a padecer lesiones a cualquier otro nivel de nuestro cuerpo (que le pregunten al tenista Rafa Nadal). Aquello de que los futbolistas con caries se lesionan más no es del todo mentira...

En definitiva, no está de más conocer la importancia de este complejo articular, cuidar de él con el mismo cariño con el que cuidaríamos el resto de nuestras articulaciones y dar soluciones inmediatas a la aparición de los síntomas mencionados... además de la higiene diaria de los dientes!!!!.

¿Se me acaba el cartílago de la rodilla?

Una de las patologías comunes que puede sufrir la articulación de la rodilla es el llamado "síndrome de hiperpresión rotuliana". Una etiqueta que sirve para designar cualquier desalineación de la rótula que conlleve un aumento de rozamiento entre ésta (su cartílago) y el fémur. 

En cualquier caso, esta es una definición genérica, bastante rotunda y absoluta. En realidad habría que hablar de muchos componentes implicados en la disfunción entre rótula y fémur. Cualquiera de ellos puede contribuír a generar la molestia y hay pocos casos en que el problema es incorregible desde fuera (sin pasar por intervención quirúrgica).

Los síntomas que presentan suelen ser: dolor al bajar escaleras o pendientes (más que al subirlas), al mantener posiciones de flexión mantenidas, cuclillas y al deambular por terrenos irregulares. Precisamente las actividades que se suele recomendar evitar cuando se sufre este tipo de problemas.

En muchas ocasiones se relaciona el inicio de los síntomas con algún cambio en el nivel de actividad, sobre todo cuando se restablece un deporte o se aumenta su intensidad tras un período de descanso relativamente prolongado. A veces también puede ocurrir cuando se inicia una actividad nueva. 

Todo esto tiene una explicación: los músculos que participan en el movimiento de extensión de la rodilla (estirar la pierna), son los que se encargan de que la rótula, ese huesecillo que flota en la parte de delante de la articulación, siga correctamente su recorrido por el raíl que le proporciona la forma del fémur. 
Estos músculos trabajan coordinados tirando cada uno en la proporción adecuada para que el movimiento se produzca con la alineación adecuada. Estamos hablando sobre todo de los vientres musculares del cuádriceps (todo el mundo sabe ubicarlo, ¿no?), y más en particular de sus vastos externo e interno. También podríamos mencionar otros elementos contráctiles que en definitiva tiran en un sentido o en otro obteniéndose finalmente un vector resultante que, en condiciones normales, procura que el movimiento sea correcto.


Se trata pues de que los tirantes hacia fuera y hacia dentro trabajen en equipo, perfectamente coordinados. Esto puede sufrir algún contratiempo en las circunstancias que mencionaba anteriormente (aumento brusco de demanda de actividad, inicio de un nuevo deporte, etc.). Es entonces cuando pueden presentarse las molestias. Uno de los músculos que tiene más propensión a volverse vaguete es el vasto interno del cuádriceps. Es un vientre pequeñito y su función principal se enmarca en los últimos 15 grados de extensión de la rodilla. Tiene unas fibras longitudinales y otras oblícuas, son éstas últimas las que pueden fracasar con más frecuencia y ejercer peor su función de recentraje hacia dentro de la rótula.


Bueno, no vamos a generalizar, cada rodilla tiene su historia, su pasado, su naturaleza, pero la clave para una recuperación exitosa de este complejo articular dentro del marco de esta problemática pasa por devolver a las fibras vaguetas su activación... a veces incluso con recordarles su función es suficiente. 
Para ello existen ejercicios específicos que solicitarán selectivamente la contracción de esas fibras. Tu fisioterapeuta puede enseñarte una tabla completa con la que trabajar el problema de tu rodilla.

¿Por qué es importante recuperar bien un esguince de tobillo?

Se trata de una lesión frecuente, a veces ocurre de la manera más tonta y es habitual que recidive (que se repita la misma lesión en el mismo tobillo).

El mecanismo lesional suele estar claro (el pie tuerce hacia dentro provocando la elongación de los ligamentos que sujetan los huesos y que protegen la articulación). Los más afectados suelen ser los ligamentos peroneo-astragalinos, es decir, los  de la parte externa. 

Esta es una explicación somera y resumida de lo que ocurre.

Pero lo que puede que no esté tan claro es el desglose anatomo-fisiológico de lo que tendría que haber sucedido para que no hubiera esguince.

Los ligamentos, esos elementos de sostén de las articulaciones, contienen unos pequeños "sensores de posición" que informan constantemente a nuestro cerebro del punto exacto en el que se encuentra esa articulación en el espacio. Es como si tuviéramos un pequeño GPS en cada junta de nuestro cuerpo. Se trata de un proceso interno, que no llega a la consciencia cuando nos movemos en rangos articulares normales. Esto nos da la explicación a por qué sabemos en qué posición está cada segmento de nuestro cuerpo en cada momento aunque cerremos los ojos.

Pues bien, qué pasa cuando nuestros "sensores de posición" articulares detectan que estamos cercanos al límite de movilidad que puede soportar esa articulación... La información llega a nuestro cerebro a gran velocidad y éste pone en marcha, en fracciones de segundo, el mecanismo que pretende evitar que ocurra la lesión. Es decir, se propagará una orden dirigida al grupo muscular pertinente para que se contraiga y devuelva la articulación a su zona segura. 

Todo esto ocurre muy rápidamente, tanto que la mayoría de ocasiones no llegamos a percibir lo que ha estado a punto de ocurrir. Otras veces, si el proceso se retrasa solo un poquito, nos encontramos resoplando: "... ufff, casi me tuerzo el tobillo...". Y, en el peor de los casos, la respuesta no llega a tiempo y... ups, ocurre la lesión!!!

La buena noticia es que este mecanismo es fácilmente entrenable, pero lo más importante es que en el momento adecuado, tras sufrir un esguince (dependiendo del grado de lesión en cada caso) es imprescindible su buen reentrenamiento. 

Los ligamentos lesionados pierden parte de sus "sensores" o más bien podríamos decir que se desconectan del cable que conduce la información que recogen. A medida que ocurre la cicatrización y todo va volviendo a su sitio es necesario reprogramarlos, devolviéndoles progresiva y controladamente su función.

En el caso del tobillo esto se hace con un buen programa propioceptivo. Se trata de hacer un trabajo de entrenamiento al equilibrio que obligará a los sensores, de una manera controlada, a recoger y transmitir datos. Del mismo modo el cerebro irá enviando sus órdenes y se restaurará así la función. Si el programa se completa con éxito volveremos a gozar de una articulación sana, tanto o más que antes de la lesión, evitaremos sensaciones de inestabilidad que conducen a movimientos protectivos y anómalos (dejaremos de andar raro) que dañan otros segmentos vecinos, seremos felices y comeremos perdices reincorporándonos a nuestra actividad plenamente recuperados!!!

Me muevo menos-me duele más-me muevo menos...

La comunidad científica ha investigado recientemente la relación cíclica entre reducir la movilidad, el dolor y el consiguiente miedo al movimiento (que obviamente conduce a reducir la movilidad). Se trata de un estudio realizado en pacientes con dolor lumbar crónico. Por lo visto son pacientes muy dados a crear patrones de movimiento de gran cautela que promueven el aumento de rigidez en la región afecta y es ello lo que acaba instaurando la cronicidad de la dolencia.

Evidentemente el estudio es mucho más complejo de lo que parece por la somera descripción que acabo de hacer. De hecho, una de las cosas que llaman la atención sobre todo esto es el componente de anticipación al dolor. El patrón anómalo de movimiento no espera a sentir dolor para evitarlo, el cerebro presupone que en algún punto no muy lejano dentro de la amplitud de un gesto determinado se desencadena la expresión del síntoma. De manera que, mejor pecar por exceso de prudencia y alejarse al máximo... algunos cerebros incluso programan la negación absoluta de la movilidad, implicando para la consecución de una tarea al resto de estructuras móviles vecinas consideradas "fuera de peligro". 

Redundamos con esto en un término del que ya habíamos hablado con anterioridad: "Kinesiofobia", en mi opinión presente en infinidad de procesos dolorosos que se inicia como un mecanismo de evitación necesario e inofensivo para convertirse con el tiempo en un error generalmente perpetuador de patología.

La literatura habla mucho de la kinesiofobia en el marco de la patología relacionada con el geronte. Pero parece que por fin se está invirtiendo tiempo y esfuerzo en reconocer la multitud de manifestaciones que puede tener este miedo al movimiento.

¿Cómo detectar estos patrones anómalos en pacientes con dolor lumbar crónico?


Se trata de pacientes incapaces de hacer una báscula pélvica, han eliminado la movilidad en el sentido antero-posterior de sus últimos segmentos lumbares. Tampoco flexionan el tronco a costa de esos segmentos y en su lugar usarán la articulación de la cadera (coxo-femoral) o forzarán el resto de segmentos lumbares y dorsolumbares para conseguir el mismo rango de movilidad, en muchas ocasiones sin éxito, por la excesiva tensión neural y acortamiento muscular en su cadena posterior. 


Es muy posible que la anulación de movimiento se extienda a segmentos que no tienen ningún problema ni entrañen motivo de restricción. 


Una buena reeducación en pequeñas dosis, acompañada de una explicación y razonamiento de cómo ocurre el proceso, porqué y cómo lo está interpretando un cerebro que ha aprendido a sobreproteger en alerta de posibilidad de daño, sería la mejor receta para desactivar las alarmas y devolver a los padecientes la posibilidad de integrarse en una actividad física saludable.

Hoy me he levantado con dolor de radiografía...

A riesgo de caer en la repetición, me gustaría hablar de nuevo sobre el dolor condicionado, casi impuesto por un cánon social. El diagnóstico por imagen puede ser muy acertado y útil en muchas ocasiones, pero existen también numerosas ocasiones en que puede resultar un arma de doble filo, capaz de condenar a las personas a una condición de sufrimiento muy duradero, por no decir eterno.

Me explico: es muy frecuente la consulta al profesional sanitario por dolor musculoesquelético (dolor en rodillas o caderas, dolor cervical o lumbar, dolor en un talón o en un hombro). Las circunstancias sociales, laborales y cronológicas de cada uno han podido determinar el uso/maluso/sobreuso de una región del cuerpo concreta, la cual evidentemente y con el paso del tiempo desarrollará sus propios mecanismos de protección y adaptación para procurar el mantenimiento de su función. Supongo que está claro que estoy hablando de la temida artrosis. Se trata de un proceso lento y progresivo que acompaña a la renovación sucesiva del DNI (a muchos pacientes les gusta la alusión al mencionado documento).

Ahora bien, cómo explicamos la existencia de pacientes con dolor leve o moderado con cuyas imágenes radiográficas exhiben estructuras francamente catastróficas, frente a pacientes con dolor intenso o severo asociado a imágenes muy acordes con la normalidad.

En alguna ocasión se nos han mostrado radiografías con exhuberantes muestras de artrosis como ejemplo de diversas patologías que han resultado ser hallazgos casuales en personas asintomáticas o con muy poco dolor.

Se me ocurren dos ejemplos bastante claros: el llamado "espolón calcáneo" y la "osteofitosis vertebral". En ambos casos existe un proceso de sobrecalcificación como mecanismo mediante el cual el organismo busca aumentar superfície de sustentación (caso de la osteofitosis) o reforzar una zona de inserción que sufre tracción excesiva. Pero lo más importante es que se trata de un proceso que lleva ocurriendo durante años en ese mismo organismo y que el dolor que se le atribuye no proviene del hueso en sí sino de componentes vecinos en ocasiones por fracaso de buena dinámica regional, y en otras como parte del complejo sistema cerebral de percepción que ha activado (como dice nuestro admiradísimo Dr. Goicoechea) "el programa dolor por posible peligro de daño".

Esto explicaría quizás la diferencia entre "hace tres días, cuando no me dolía" y "hoy, que me he levantado con un dolor insoportable en el talón". 

Lo que está claro en este caso es que ese exceso de hueso no duele y recurrir a  su imagen cada vez que hay que justificar un dolor es una forma gratuíta y poco esperanzadora de combatirlo. Podríamos acabar con dos espolones: uno en el calcáneo y otro a modo de mayordomo, abriendo la famosa puerta de entrada de la percepción dolorosa del cerebro. 

En conclusión: ¡Las radiografías no duelen!

Me duele el cuello, ¿debería cambiar de almohada?

Buena pregunta... Cuántas veces se nos ha planteado la cuestión de las almohadas, los colchones, los sofás y demás ítems de descanso (tal vez deberíamos eliminar el sofá como ítem de descanso, en algunos hogares es capaz de superar a la cama!!).

Pero centrémonos en las almohadas, por su proximidad física a la región cervical y la frecuencia con que se las suele relacionar con los dolores en esa zona.

La norma básica y creo que más extendida para dar respuesta a la solicitud de consejo sobre almohadas es la siguiente: deberá ser más bajita que alta y con un interior o relleno moldeable y acoplable a la curvatura del cuello. No está mal  ¿verdad?, el mercado debe estar lleno de almohadas que se corresponden con la descripción...

En cualquier caso creo que la cuestión que deberíamos analizar más a fondo es la postura de esa región cervical. Dentro de la coherencia, claro está: una mala alineación entre la cabeza y el cuello sumado a cierta rigidez de los componentes anatómicos de la zona, complican enormemente su adaptación al cánon de almohada que mencionábamos con anterioridad. Puede resultar difícil de visualizar para quién no está familiarizado con estos términos. Se trata de lo que llamamos "posición adelantada de la cabeza", un patrón postural bastante común en nuestra sociedad y asociado frecuentemente a molestias regionales de diversa índole (sobre todo cuando se acompaña de posiciones laborales mantenidas poco higiénicas, estrés e incluso desajustes en la armonía dental/mandibular entre otros muchos factores).


Entrar en biomecánica musculoesquelética y tensiones fasciales podría provocar bostezos cosa que no resulta nada oportuna teniendo en cuenta que todavía no hemos solventado el tema de la almohada... 
En definitiva, podemos decir que, salvo que nos dé por dormir con la almohada XL en altura, el problema es más de la tendencia postural y el descuido de su higiene, que de la infrastructura del dormitorio. ¿Son buenas noticias?. 

Herniación, protrusión, pinzamiento, atrapamiento, aplastamiento...

Todos hemos oído estos términos alguna vez. Unos más técnicos que otros, pero todos corresponden a títulos que algunos profesionales de la salud usan, a veces con excesiva soltura, para etiquetar la causa de los dolores de sus pacientes. 


Vamos por partes: está claro que necesitamos, como cualquier otro gremio, de una terminología específica que permita que nos comuniquemos con propiedad. Existen diccionarios médicos que recogen el sinfín de palabrejas relacionadas con la salud y la enfermedad, pero no hay que olvidar que los conceptos que describen patología llegan a la calle y la pregunta es... ¿cómo son absorbidos por quienes creen que los padecen?


Un señor acude a consulta (del profesional pertinente), por un dolor de espalda que lleva un tiempo limitando su calidad de vida... nada grave, una molestia. El sanitario pone en marcha la batería de pruebas complementarias a un interrogatorio especialmente dirigido a averiguar qué tejido puede estar causando la sintomatología. Bueno, bien, el proceso para llegar a un diagnósitco certero ha empezado. Nuestro señor paciente está contento, parece que está en el lugar adecuado. Un día llegan los resultados de las pruebas y el momento de la "etiqueta". Es entonces cuando entran en juego nuestras palabrejas... El profesional observa con detenimiento las imágenes colocadas sobre el negatoscopio y procede a explicar a nuestro paciente el posible origen de su problema: ... tiene Ud. una protrusión discal, claro!. De ahí el dolor... Pero, ¿qué es una protrusión discal?. El profesional procede a la explicación: una protrusión discal es un abombamiento de las almohadillas que se encuentran entre las vértebras. Éste se produce por el aplastamiento que sufren dichas almohadillas por las sucesivas cargas en posiciones de flexión a las que sometemos a nuestra columna, ¿entiende?... el disco protruído puede comprimir la médula o producir un atrapamiento de una raíz nerviosa. Es normal que tenga dolor, esto forma parte del desgaste natural de nuestra anatomía. Tómese estas pastillitas cada ocho horas y vuelva en un par de meses. 


Las imágenes mentales que genera el señor han convertido  una ligera molestia lumbar en un dolor insoportable, pero esto no es todo: el miedo a todas esas atrocidades que pueden ocurrir entre vértebras, médula espinal y raíces nerviosas están condicionando su movilidad. Se trata de un fenómeno conocido como kinesiofobia, otra palabreja del ámbito, aunque es mucho menos probable que llegue a difusión popular.


Señores profesionales de la salud dados a usar estos términos y dar estas explicaciones gratuítas a sus padecientes: ¡tengan cuidado, por favor!, el cerebro está deseoso de recibir explicaciones, pero el miedo, las creencias, las expectativas y la magnificación de ciertos términos puede convertir a su dueño en un verdadero sufridor al que puede que esa pastillita cada ocho horas ya no  le sea suficiente. Intentemos no engordar las escandalosas cifras de la cronicidad.